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菲律宾申搏138官网网 - 寻找糖尿病危险人群的标准是啥?北大糖尿病论坛上中美专家辩论

作者:坑镇信息门户网   日期:2020-01-09 13:31:44    阅读:1601次

菲律宾申搏138官网网 - 寻找糖尿病危险人群的标准是啥?北大糖尿病论坛上中美专家辩论

菲律宾申搏138官网网,来源班廷医生集团

在中美贸易战升级的五月,一场关于糖尿病高危人群“糖尿病前期”的中美专家大辩论,发生在第15届北大糖尿病论坛上。

论坛对前沿话题的持续关注,以自由学风指导的深入探讨,使其在15年的沉淀里愈发特色鲜明。这场围绕糖尿病前期的犀利对话,更是让论坛一开场就进入了高潮。

今日将charles piller、李光伟教授和唐金陵教授的精彩发言,择要点分享给读者。

美国:charles piller

charles piller是来自science的调查记者,曾获得多个记者荣誉,报道过全球话题事件。在2018年底,更是红遍全球,主要原因是他写了一篇揭露美国fda 与药企之间利益输送的报告,2018年在线发表于science杂志,并于2019年3月正式发布。

charles piller在演讲中首先抛出了一个问题:如何使医生和患者重视中间状态的高血糖?

他告诉大家,典型的美国解决方案是:想一个营销口号,比如“糖尿病前期”。

事实证明,这个字眼足以惊吓病人和医生,成为一个不断升级的严正的公众警告。

然而,这个词是一群人头脑风暴的想当然结果,并不是在严谨的医学和流行病学数据支持下产生,也曾经被多个国际糖尿病组织的专家认为不够科学。

那么为什么糖尿病前期仍然很快在圣经般的美国糖尿病学会(ada)指南里像神一样被供奉起来,并获得美国疾病控制和预防中心(cdc)认可,经久不衰呢?

charles piller说:这是因为金钱。

因为制药企业开发的药物。

2003年糖尿病前期第一次出现在ada指南里,2004年ada扩大了糖尿病前期的诊断范围,2007年ada开始推荐二甲双胍用于治疗糖尿病前期,2013年ada开始建议使用其他降糖药治疗糖尿病前期,2019年ada建议考虑使用控制体重的药物治疗糖尿病前期。

按照who标准,中间状态高血糖包括:

按照ada最新诊断标准,中间状态高血糖包括三组人群:

根据who标准,美国有1200万中间状态高血糖。

按照美国ada和cdc标准,他们成为糖尿病前期,并且数量增加到8400万。

charles piller也对曾发表的中国调查数据中高达“50%”的庞大糖尿病前期人群数量表示担忧。

在2012年,美国糖尿病前期相关的医疗费用攀升到44亿美元。

如果有一半糖尿病前期人群被管理,44亿美元平均到人头不过每年108元,却足以构成国家的巨大压力,药企的巨大利益。

charles piller认为,大家本来不必对糖尿病前期如此焦虑。

美国cdc虽然曾经宣称,如果不及时治疗,5年内有15%~30%的糖尿病前期会发展为糖尿病。然而他们的内部数据显示的却是,5年内的进展比例不足10%。

一项涉及23万人的汇总分析数据显示,绝大部分糖尿病前期不会进展成糖尿病,而且59%糖尿病前期人群的血糖会在没有任何治疗的情况下恢复到正常水平。

那么,我们是要让更多大众成为需要吃药的患者,让他们不断地检查化验,还是要让他们选择改变生活方式和饮食习惯回归健康?

charles piller用这样一个尖锐的问题引爆全场,激起现场热烈的互动,也让之后的两位中国专家明显情绪高昂。

中国大陆:李光伟

李光伟教授是最具世界影响力的中国学者之一,现任中日友好医院国际医疗部名誉主任,内分泌首席专家,中国医学科学院阜外医院内分泌与心血管病诊治中心主任,参与和主持的中国大庆研究被称为世界糖尿病预防研究的里程碑。

李光伟教授首先对piller先生的深入调查、犀利视点表示钦佩,并赞赏science杂志广纳不同言论,之后他用同样犀利的逻辑,为大家剖析了糖尿病前期的糊涂账。

回顾历史,确实是因为诊断igt需要进行ogtt,ogtt过程麻烦需要数小时,较难广泛应用,以至于ada提出ifg的概念,并试图用ifg代替igt筛选糖尿病后备军。

然而ifg和igt的人群特点不同,发展为糖尿病的风险不同,发生远期心血管疾病(cvd)的风险也不同。

ifg各方面的危险性较小,igt人群则危险性更大。

igt人群既有空腹胰岛素抵抗,也有餐后胰岛素抵抗,β细胞功能容易衰竭,更容易进展为糖尿病;又因为常合并高血压、肥胖,动脉粥样硬化和心血管疾病的风险较高,进行有效干预收益更多。

但用ifg代替igt的尝试,让糖尿病预防之路越走越偏,也让人们对糖尿病前期的认识分歧与日俱增。

用hba1c诊断糖尿病前期也存在巨大争议。

单就中国而言,采用ada标准进行糖尿病前期患病率的调查,在2013年得出中国50%成年人是糖尿病前期的结论,令有些国外专家直接认为数据荒谬。

在2017年发布的数据中,糖尿病前期的患病率下降为35.7%。

两次调查中诊断ifg和igt使用的都是ada标准,只是2013年数据hba1c的检测使用的是末梢毛细血管血,2017年数据使用的是静脉血以及金标准高压液相法。

中国2型糖尿病防治指南谨慎地一如既往遵循who 1999年标准,虽然引入了糖尿病前期的概念,但并没有把ifg的空腹血糖切点下调为5.6mmol/l。

由于hba1c检查标准化的进程问题,中国指南也只是建议对于用hba1c诊断糖尿病进行探索研究,对于用hba1c诊断糖尿病前期则根本没有推荐。

因为测定结果0.5~1.0%的偏差,就会造成诊断上的巨大偏差,以及被诊断人群数量的巨大变化。

回到筛选危险人群进行糖尿病预防的初衷,李光伟教授指出,igt人群更值得关注和干预。

糖尿病前期的概念是在21世纪之后提出,但早在1986年,就开始了围绕igt人群的预防研究。在糖尿病前期概念越来越热之前,igt预防研究就已经取得了巨大成功,包括美国dpp研究、芬兰dps研究和中国大庆研究。

这些研究证明,凡是能够让igt人群胰岛素抵抗改善的措施都有显著效果,无论是生活方式改变,还是药物。

这些药物包括tzd类、二甲双胍和阿卡波糖,但不包括胰岛素或者胰岛素促泌剂。

大庆研究30年的漫长随访发现,基于饮食和运动的生活方式干预,在延缓和减少糖尿病发生的同时,也降低了igt人群发生心血管事件、心血管死亡和全因死亡的风险。

李光伟教授进一步指出,hba1c升高的糖尿病前期人群由两部分构成,合并有igt的人群,以及不合并有igt的人群。

目前,对于不合并igt的hba1c升高人群进行干预是否有效还不清楚,对于单纯ifg人群进行干预是否有效也不清楚。这方面的资料较少。

在医疗资源有限的情况下,有钢需要用在刀刃上,对糖尿病高危人群的筛选也需要更为精准。

igt是高危人群,但不存在igt的单纯ifg 或hba1c升高人群,风险不高,却构成了目前糖尿病前期的绝大部分。

如此看来,我们在糖尿病高危人群的探索方面确实走了一段弯路。

曾经被抛弃的令人感觉麻烦的ogtt,在未来也许应该受到更多重视。

对于世界大多数地区,特别是低收入和中等收入国家,生活方式干预可能依然是遏制糖尿病蔓延最实际有效的方式。

最后,李光伟教授说,如果有人为曾经帮助推广“糖尿病前期”这一诊断术语感到懊悔,那么他现在更应该鼓励igt的研究,相信一些人最初的出发点是积极的、善良的。

中国香港:唐金陵

唐金陵教授是香港中文大学流行病学教授、北京大学长江学者、循证医学中心主任,英国皇家公共卫生学院院士,曾任香港中文大学公共卫生及基层医疗学院副院长、亚太公共卫生协会副会长。

唐金陵教授曾在北京大学医学部做了一场题为“人生是一场漂流”的主题演讲,在演讲中提到“怀疑精神是科学的精髓”,疾病的诊断并非那么黑白分明。

这次在北大糖尿病论坛上围绕糖尿病前期的辩论,他继续发挥了怀疑精神,并且自嘲将“引火烧身”地讨论比糖尿病前期更危险的话题:糖尿病的诊断。

唐金陵教授先是用了一个比方,说我们思考糖尿病前期和糖尿病的诊断标准,就像思考开车遇到危险时应该加速还是减速一样,减速无疑是更谨慎安全的选择。

那么当前所选择的参照标准,适合吗?

从血糖升高到未来发生糖尿病视网膜病变是一个连续的过程,目前并没有发现在某个血糖切点之前,绝对不会发生糖网,在这个切点之上,糖网就急剧上升。

没有这样明确的拐点,是因为疾病本来就不是非黑即白。

没有明确的拐点时,我们把切点放到这个连续曲线的什么位置,并且用它来诊断糖尿病,似乎更多是基于生物学异常基础上的人为规定。

但随着血糖的升高,糖网的患病风险逐渐增加,是没有疑问的,并且也有大型研究(accord)证明强化血糖控制可以延缓糖网的进展,减少新发糖网。

然而,我们是否就应该满足于此?

有很多研究在糖网或其他微血管并发症方面得出很好的结论,我们就应该满足吗?

我们是否可以来讨论一下心血管病?

想象一下,糖网重要还是心血管病重要?

大家的直观感觉可能都是心血管病更重要。事实也是如此。从疾病负担上来讲,大血管病比微血管病负担重;从发病绝对归因和病死绝对归因方面来讲,大血管病的严重性分别是微血管病的1.4倍和2.3倍。

那么为什么不用大血管病变的发生风险来确定糖尿病的诊断切点?

唐金陵教授展示了2010年lancet杂志上一篇纳入近7万人随访12年的荟萃分析结果。

在那些没诊断过糖尿病的人群中,空腹血糖介于5.6-6.9 mmol/l时,心血管病的发生风险只是轻微增加,但当空腹血糖达到7以上时,心血管病的风险就显著增加。在那些有糖尿病的人群中,空腹血糖7以上让心血管病发生风险增加了50%。

既然已经有足够证据证明血糖升高能够增加糖网和心血管病风险,那么是否也有足够证据证明降低血糖能够降低糖网和心血管病的发生风险呢?

是否我们已经收集了足够的信息,看到了问题的全貌?事实会像我们期望的那么美好吗?

唐金陵教授接着介绍了一个发表于lancet杂志的荟萃分析,这个分析纳入37项随机对照研究10万多糖尿病人。研究发现,多数降糖药可能增加糖网风险。

其他几篇近年发表于新英格兰医学杂志的研究发现,有些药物能降低心血管病风险,但大部分药物不能降低心血管和全因死亡风险,有些药物可能还会增加全因死亡风险。

发表于2011年的bmj的一项研究发现,强化降糖的作用也基本相似。

回到思考的开始,在确定糖尿病诊断标准和降糖治疗效果时是否应该参照心血管病,我们的答案应该是不得不参照。

那么,诊断糖尿病应该参照哪个血糖指标?除了糖网之外,是否也应该考虑心血管病?

大型队列研究显示,2小时血糖危险性最大,具有对心血管病的独立作用,空腹血糖的作用较小,甚至不独立影响心血管病。hba1c相关的数据较少,还需要更多证据。

再回到那个随访12年的荟萃分析,空腹血糖在5.6 mmol/l以上时心血管病风险确实是增加的,只是增加较少。

那么我们需要为了这个轻微的风险增加,而扩大糖尿病前期人群的数量吗?我们要不要考虑其他因素?

2000年前后高血压、高血脂和糖尿病诊断切点的改变使我国有关患病人数都增加了一倍,这种切点的改变与病因无关,与人为选择有关。

用旧的诊断切点并且只依据2小时血浆葡萄糖,糖尿病的患病率只有4.2%。但使用新的标准,我国糖尿病患病率达到10.9%,糖尿病前期的患病率达到35.7%,糖尿病+糖尿病前期患病率46.6%,共约5亿成年人。

所以我们决定采用哪个切点,与医学无关,而是与我们的资源和人为选择有关。我们是否有足够的钱用来花到这么庞大的人群中去?其他疾病管理怎么办?

在看清全貌之前,我们也许不需要太宽松的糖尿病和糖尿病前期诊断标准。




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